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    中醫專長醫師資格證考核——腹痛-辨證論治

      腹痛是指胃脘以下,恥骨毛際以上部位發生疼痛為主要表現的一種脾胃腸病證。多種原因導致臟腑氣機不利,經脈氣血阻滯,臟腑經絡失養,皆可引起腹痛。文獻中的“臍腹痛”、“小腹痛”、“少腹痛”、“環臍而痛”、“繞臍痛”等,均屬本病范疇。

      腹痛為臨床常見的病證,各地皆有,四季皆可發生。

      辨證要點

      1.辨寒熱虛實

      腹痛拘急冷痛,疼痛暴作,痛無間斷,腹部脹滿,腸鳴切痛,遇冷痛劇,得熱則痛減者,為寒痛;腹痛灼熱,時輕時重,腹脹便秘,得涼痛減者,為熱痛;痛勢綿綿,喜揉喜按,時緩時急,痛而無形,饑則痛增,得食痛減者,為虛痛;痛勢急劇,痛時拒按,痛而有形,疼痛持續不減,得食則甚者,為實痛。

      2.辨在氣在血

      腹痛脹滿,時輕時重,痛處不定,攻撐作痛,得暖氣矢氣則脹痛減輕者,為氣滯痛;腹部刺痛,痛無休止,痛處不移,痛處拒按,入夜尤甚者,為血瘀痛。

      3.辨急緩

      突然發病,腹痛較劇,伴隨癥狀明顯,因外邪入侵,飲食所傷而致者,屬急性腹痛;發病緩慢,病程遷延,腹痛綿綿,痛勢不甚,多由內傷情志,臟腑虛弱,氣血不足所致者,屬慢性腹痛。

      4.辨部位

      診斷腹痛,辨其發生在哪一位置往往不難,辨證時主要應明確與臟腑的關系。大腹疼痛,多為脾胃、大小腸受病;脅腹、少腹疼痛,多為厥陰肝經及大腸受病;小腹疼痛,多為腎、膀胱病變;繞臍疼痛,多屬蟲病。

      治療原則

      以“通”為大法,進行辨證論治:實則瀉之,虛則補之,熱者寒之,寒者熱之,滯者通之,瘀者散之。

      腹痛以“通”為治療大法,系據腹痛痛則不通,通則不痛的病理生理而制定的。腸腑以通為順,以降為和,腸腑病變而用通利,因勢利導,使邪有出路,腑氣得通,腹痛自止。

      但通常所說的治療腹痛的通法,屬廣義的“通”,并非單指攻下通利,而是在辨明寒熱虛實而辨證用藥的基礎上適當輔以理氣、活血、通陽等疏導之法,標本兼治。

      如《景岳全書·心腹痛》曰:“凡治心腹痛證,古云痛隨利減,又曰通則不痛,此以閉結堅實者為言。若腹無堅滿,痛無結聚,則此說不可用也。其有因虛而作痛者,則此說更如冰炭。”《醫學真傳·腹痛》謂:“夫通則不痛,理也。但通之之法,各有不同,凋氣以和血,調血以和氣通也;下逆者使之上行,中結者使之旁達,亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣。”

      (一)寒邪內阻

      1、癥狀腹痛急起,劇烈拘急,得溫痛減,遇寒尤甚,惡寒身蜷,手足不溫,口淡不渴,小便清長,大便自可,苔薄白,脈沉緊。

      2、治法溫里散寒,理氣止痛。

      3、方藥良附丸合正氣天香散。

      方中高良姜、干姜、紫蘇溫中散寒,烏藥、香附、陳皮理氣止痛。若腹中雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐,為寒氣上逆者,用附于粳米湯溫中降逆;若腹中冷痛,周身疼痛,內外皆寒者,用烏頭桂枝湯溫里散寒;若少腹拘急冷痛,寒滯肝脈者,用暖肝煎暖肝散寒;若腹痛拘急,大便不通,寒實積聚者,用大黃附子湯以瀉寒積;若臍中痛不可忍,喜溫喜按者,為腎陽不足,寒邪內侵,用通脈四逆湯溫通腎陽。

      (二)濕熱積滯

      1、癥狀腹部脹痛,痞滿拒按,得熱痛增,遇冷則減,胸悶不舒,煩渴喜冷飲,大便秘結,或溏滯不爽,身熱自汗,小便短赤,苔黃燥或黃膩,脈滑數。

      2、治法通腑泄熱,行氣導滯。

      3、方藥大承氣湯。

      方中大黃苦寒泄熱,攻下燥屎;芒硝咸寒潤燥,軟堅散結;厚樸、枳實破氣導滯,消痞除滿,四味相合,有峻下熱結之功。本方適宜熱結腸中,或熱偏盛者。若燥結不甚,大便溏滯不爽,苔黃膩,濕象較顯者,可去芒硝,加梔子、黃芩、黃柏苦寒清熱燥濕;若少陽陽明合病,兩脅脹痛,大便秘結者,可用大柴胡湯;若兼食積者,可加萊菔子、山楂以消食導滯;病程遷延者,可加桃仁、赤芍以活血化瘀。

      (三)飲食停滯

      1、癥狀脘腹脹痛,疼痛拒按,噯腐吞酸,厭食,痛而欲瀉,瀉后痛減,糞便奇臭,或大便秘結,舌苔厚膩,脈滑。多有傷食史。

      2、治法消食導滯。

      3、方藥枳實導滯丸。

      方中大黃、枳實、神曲消食導滯,黃芩、黃連、澤瀉清熱化濕,白術、茯苓健脾和胃。尚可加木香、萊菔子、檳榔以助消食理氣之力。若食滯較輕,脘腹脹悶者,可用保和丸消食化滯。若食積較重,也可用枳實導滯丸合保和丸化裁。

      (四)氣機郁滯

      1、癥狀脘腹疼痛,脹滿不舒,痛引兩脅,時聚時散,攻竄不定,得噯氣矢氣則舒,遇憂思惱怒則劇,苔薄白,脈弦。

      2、治法疏肝解郁,理氣止痛。

      3、方藥柴胡疏肝散。

      方中柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣,芍藥、甘草緩急止痛,川芎行氣活血。若氣滯較重,脅肋脹痛者,加川棟子、郁金以助疏肝理氣止痛之功;若痛引少腹睪丸者,加橘核、川棟子以理氣散結止痛;若腹痛腸鳴,氣滯腹瀉者,可用痛瀉要方以疏肝調脾,理氣止痛;若少腹絞痛,陰囊寒疝者,可用天臺烏藥散以暖肝溫經,理氣止痛;腸胃氣滯,腹脹腸鳴較著,矢氣即減者,可甩四逆散合五磨飲子疏肝理氣降氣,調中止痛。

      (五)瘀血阻滯

      1、癥狀腹痛如錐如刺,痛勢較劇,腹內或有結塊,痛處固定而拒按,經久不愈,舌質紫暗或有瘀斑,脈細澀。

      2、治法活血化瘀,理氣止痛。

      3、方藥少腹逐瘀湯。

      方中當歸、川芎、赤芍等養血活血,蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索化瘀止痛,小茴、肉桂、干姜溫經止痛。若瘀熱互結者,可去肉桂、干姜,加丹參、赤芍、丹皮等化瘀清熱;若腹痛氣滯明顯者,加香附、柴胡以行氣解郁;若腹部術后作痛,可加澤蘭、紅花、三棱、莪術,并合用四逆散以增破氣化瘀之力;若跌仆損傷作痛,可加丹參、王不留行,或吞服三七粉、云南白藥以活血化瘀;若少腹脹滿刺痛,大便色黑,屬下焦蓄血者,可用桃核承氣湯活血化瘀,通腑泄熱。

      (六)中虛臟寒

      1、癥狀腹痛綿綿,時作時止,痛時喜按,喜熱惡冷,得溫則舒,饑餓勞累后加重,得食或休息后減輕,神疲乏力,氣短懶言,形寒肢冷,胃納不佳,大便溏薄,面色不華,舌質淡,苔薄白,脈沉細。

      2、治法溫中補虛,緩急止痛。

      3、方藥小建中湯。

      方中桂枝、飴糖、生姜、大棗溫中補虛,芍藥、甘草緩急止痛。尚可加黃芪、茯苓、人參、白術等助益氣健脾之力,加吳茱萸、千姜、川椒、烏藥等助散寒理氣之功;若產后或失血后,證見血虛者,可加當歸養血止痛;食少,飯后腹脹者,可加谷麥芽、雞內金健胃消食;大便溏薄者,可加芡實、山藥健脾止瀉;若寒偏重,癥見形寒肢冷,腸鳴便稀,手足不溫者,則用附子理中湯溫中散寒止痛;腰酸膝軟,夜尿增多者,加補骨脂、肉桂溫補腎陽;若腹中大寒痛,嘔吐肢冷者可用大建中湯溫中散寒。

      注:文中涉及所有方劑藥物及治法為學習參考之用,非專業人士請勿試藥。

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