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    中醫專長醫師資格考核——胸痹的辨證論治

      胸痹是指以胸部悶痛、甚則胸痛徹背,喘息不得臥為主要表現的一種疾病,輕者感覺胸悶,呼吸欠暢,重者則有胸痛,嚴重者心痛徹背,背痛徹心。

      漢代張仲景《金匱要略》中提出“胸痹”的名稱,歸納病機為“陽微陰弦”,治療上溫通散寒方藥有瓜蔞薤白白酒湯及瓜蔞薤白半夏湯等。

      根據本證的臨床特點,主要與現代醫學所指的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)關系密切。

      (一)心血瘀阻證

      1、主癥

      心胸疼痛,如刺如絞,痛有定處,入夜為甚,甚則心痛徹背,背痛徹心,或痛引肩背,伴有胸悶,日久不愈,可因暴怒、勞累而加重,舌質紫暗,有瘀斑,苔薄,脈弦澀。

      2、治法

      活血化瘀,通脈止痛。

      3、方藥

      血府逐瘀湯加減

      常用川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當歸、降香、郁金。

      心血瘀阻證,瘀血痹阻重證,胸痛劇烈,可加乳香、沒藥、郁金、降香、丹參等,加強活血理氣之功;若血瘀氣滯并重,胸悶痛甚者,可加沉香、檀香、蓽茇等辛香理氣止痛之藥;若氣虛血瘀,伴氣短乏力,自汗,脈細弱或結代者,當益氣活血,用人參養營湯合桃紅四物湯加減,重用人參、黃芪等益氣祛瘀之品;若猝然心痛發作,可含化復方丹參滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。

      (二)氣滯心胸證

      1、主癥

      心胸滿悶,隱痛陣發,痛有定處,時欲太息,遇情志不遂時容易誘發或加重,或兼有脘腹脹悶,得噯氣或矢氣則舒,苔薄或薄膩,脈細弦。

      2、治法

      疏肝理氣,活血通絡。

      3、方藥

      柴胡疏肝散加減

      常用柴胡、枳殼、香附、陳皮、川芎、赤芍。

      氣滯心胸證,胸悶心痛明顯,為氣滯血瘀之象,可合用失笑散;氣郁日久化熱,心煩易怒,口干便秘,舌紅苔黃,脈弦數者,用丹梔逍遙散;便秘嚴重者加當歸蘆薈丸以瀉郁火。

      (三)痰濁閉阻證

      1、主癥

      胸悶重而心痛微,痰多氣短,肢體沉重,形體肥胖,遇陰雨天而易發作或加重,伴有倦怠乏力,納呆便溏,咯吐痰涎,舌體胖大且邊有齒痕,苔濁膩或白滑,脈滑。

      2、治法

      通陽泄濁,豁痰宣痹。

      3、方藥

      栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減

      常用瓜萎、薤白、半夏、膽南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實。

      痰濁閉阻證,痰濁郁而化熱者,用黃連溫膽湯加郁金,以清化痰熱而理氣活血;如痰熱兼有郁火者,加海浮石、海蛤殼、黑山梔、天竺黃、竹瀝化痰火之膠結;大便干結加桃仁、大黃;痰濁與瘀血往往同時并見,因此通陽豁痰和活血化瘀法亦經常并用,但必須根據兩者的偏重而有所側重。

      (四)寒凝心脈證

      1、主癥

      猝然心痛如絞,心痛徹背,喘不得臥,多因氣候驟冷或驟感風寒而發病或加重,伴形寒,甚則手足不溫,冷汗自出,胸悶氣短,心悸,面色蒼白,苔薄白,脈沉緊或沉細。

      2、治法

      辛溫散寒,宣通心陽。

      3、方藥

      枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減

      常用桂枝、細辛、薤白、瓜蔞、當歸、芍藥、甘草、枳實、厚樸、大棗。

      寒凝心脈證,陰寒極盛之胸痹重癥,表現胸痛劇烈,痛無休止,伴身寒肢冷,氣短喘息,脈沉緊或沉微者,當用溫通散寒之法,予烏頭赤石脂丸加蓽茇、高良姜、細辛等;若痛劇而四肢不溫,冷汗自出,即刻舌下含化蘇合香丸或麝香保心丸,芳香化濁,理氣溫通開竅。

      (五)氣陰兩虛證

      1、主癥

      心胸隱痛,時作時休,心悸氣短,動則益甚,伴倦怠乏力,聲息低微,面色?白,易汗出,舌質淡紅,舌體胖且邊有齒痕,苔薄白,脈虛細緩或結代。

      2、治法

      益氣養陰,活血通脈。

      3、方藥

      生脈散合人參養榮湯加減

      常用人參、黃芪、炙甘草、肉桂、麥冬、玉竹、五味子、丹參、當歸。

      氣陰兩虛證,兼有氣滯血瘀者,可加川芎、郁金以行氣活血;兼見痰濁之象者可合用茯苓、白術、白蔻仁以健脾化痰;兼見納呆、失眠等心脾兩虛者,可并用茯苓、茯神、遠志、半夏曲健脾和胃,柏子仁、酸棗仁收斂心氣,養心安神。

      (六)心腎陽虛證

      1、主癥

      心悸而痛,胸悶氣短,動則更甚,自汗,面色?白,神倦怯寒,四肢欠溫或腫脹,舌質淡胖,邊有齒痕,苔白或膩,脈沉細遲。

      2、治法

      溫補陽氣,振奮心陽。

      3、方藥

      參附湯合右歸飲加減

      常用人參、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙靈脾、補骨脂。

      注:文中涉及所有方劑藥物及治法為學習參考之用,非專業人士請勿嘗試。

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