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    中醫專長醫師資格考核——癃閉-辨證論治

      癃閉是由于腎和膀胱氣化失司導致的以排尿困難,全日總尿量明顯減少,小便點滴而出,甚則閉塞不通為臨床特征的一種病證。其中以小便不利,點滴而短少,病勢較緩者稱為“癃”;以小便閉塞,點滴全無,病熱較急者稱為“閉”。癃和閉雖有區別,但都是指排尿困難,只是輕重程度上的不同,因此多合稱為癃閉。癃閉相當于西醫學中各種原因引起的尿潴留和無尿癥。其神經性尿閉、膀胱括約肌痙攣、尿路結石、尿路腫瘤、尿路損傷、尿道狹窄、老年人前列腺增生癥、脊髓炎等病所出現的尿潴留及腎功能不全引起的少尿、無尿癥,皆可參考本節內容辨證論治。

      辨證要點

      1.辨主因尿熱赤短澀,舌紅苔黃,脈數者屬熱;口渴欲飲,咽干,氣促者,多為熱壅于肺;口渴不欲飲,小腹脹滿者,多為熱積膀胱;時欲小便而不得出,神疲乏力者,多屬虛;年老排尿無力,腰膝酸冷者,為腎虛命門火衰;小便不利兼有小腹墜脹,肛門下墜者,為脾虛中氣不足;尿線變細或排尿中斷,腰腹疼痛,舌質紫暗者,屬尿道阻塞。

      2.辨虛實癃閉的辨證以虛實為綱。因濕熱蘊結、濁瘀阻塞、肝郁氣滯、肺熱氣壅所致者,多屬實證;因脾虛不升、腎陽虧虛、命門火衰,氣化不及州都者,多屬虛證。起病急驟,病程較短者,多實;起病較緩,病程較長者,多虛。體質較好,癥見尿流窘迫,赤熱或短澀,苔黃膩或薄黃,脈弦澀或數,屬于實證;體質較差,癥見尿流無力,精神疲乏,舌質淡,脈沉細弱者,多屬虛證。

      治療原則

      癃閉的治療應根據“六腑以通為用”的原則,著眼于通,即通利小便。但通之之法,有直接、間接之分,因證候的虛實而異。實證治宜清濕熱,散瘀結,利氣機而通利水道;虛證治宜補脾腎,助氣化,使氣化得行,小便自通。同時,還要根據病因病機,病變在肺在脾在腎的不同,進行辨證論治,不可濫用通利小便之晶。此外,尚可根據“上竅開則下竅自通”的理論,用開提肺氣法,開上以通下,即所謂“提壺揭蓋”之法治療。

      若小腹脹急,小便點滴不下,內服藥物緩不濟急時,應配合導尿或針灸以急通小便。

      (一)膀胱濕熱

      1癥狀小便點滴不通,或量少而短赤灼熱,小腹脹滿,口苦口粘,或口渴不欲飲,或大便不暢,苔根黃膩,舌質紅,脈數。

      2治法清熱利濕,通利小便。3方藥八正散。

      方中木通、車前子、篇蓄、瞿麥通閉利小便,山梔清化三焦之濕熱,滑石、甘草清利下焦之濕熱,大黃通便瀉火,清熱解毒。若舌苔厚膩者,可加蒼術、黃柏,以加強其清化濕熱的作用;若兼心煩,口舌生瘡糜爛者,可合導赤散,以清心火,利濕熱;若濕熱久戀下焦,又可導致腎陰灼傷而出現口干咽燥,潮熱盜汗,手足心熱,舌光紅,可改用滋腎通關丸加生地、車前子、川牛膝等,以滋腎陰,清濕熱而助氣化;若因濕熱蘊結日久,三焦氣化不利,癥現小便量極少或無尿,面色晦滯,舌質暗紅有瘀點、瘀斑,胸悶煩躁,小腹脹滿,惡心泛嘔,口中尿臭,甚則神昏等,系尿毒人血,上攻于心腦,治宜降濁和胃,清熱化濕,通閉開竅,佐以活血化瘀,方用黃連溫膽湯加大黃、丹參、生蒲黃、澤蘭、白茅根、木通,以及清開靈注射液等。

           (二)肺熱壅盛

      1癥狀全日總尿量極少或點滴不通,咽干,煩渴欲飲,呼吸急促或咳嗽,苔薄黃,脈數。

      2治法清肺熱,利水道。3方藥清肺飲。本方出自《證治匯補》,適用于熱在上焦肺經氣分而導致的渴而小便閉澀不利。肺為水之上源,方中以黃芩、桑白皮清泄肺熱,源清而流自潔;麥冬滋養肺陰,上源有水水自流;車前子、木通、山梔、茯苓清熱而利小便??杉咏疸y花、連翹、虎杖、魚腥草等以增清肺解毒之力。若癥見心煩,舌尖紅,口舌生瘡等,乃為心火旺盛之征象,可加黃連、竹葉等以清瀉心火;若大便不通,可加杏仁、大黃以宣肺通便,通腑泄熱;若口渴引飲,神疲氣短,為氣陰兩傷之象,可合大劑生脈散,以益氣養陰;若兼表證而見頭痛,鼻塞,脈浮者,可加薄荷、桔梗以解表宣肺。

           (三)肝郁氣滯

      1癥狀小便不通,或通而不爽,脅腹脹滿,情志抑郁,或多煩易怒,舌紅,苔薄黃,脈弦。

      2治法疏利氣機,通利小便。3方藥沉香散。方用沉香、橘皮疏達肝氣,當歸、王不留行行氣活血,石韋、冬葵子、滑石通利水道,白芍、甘草柔肝緩急。若肝郁氣滯癥狀重,可合六磨湯加減,以增強其疏肝理氣的作用;若氣郁化火,而見舌紅,苔薄黃者,可加丹皮、山梔等以清肝瀉火。

      (四)尿道阻塞

      1癥狀小便點滴而下,或尿細如線,甚則阻塞不通,小腹脹滿疼痛,舌質紫暗或有瘀點,脈細澀。

      2治法行瘀散結,通利水道。3方藥代抵當丸。方中歸尾、穿山甲、桃仁、大黃、芒硝通瘀散結,生地涼血滋陰,肉桂助膀胱氣化以通尿閉,用量宜小,以免助熱傷陰。若瘀血現象較重,可加紅花、川牛膝、三棱、莪術以增強其活血化瘀的作用;若病久血虛,面色不華,治宜養血行瘀,可加黃芪、丹參、赤芍;若一時性小便不通、脹閉難忍,可加麝香0.09-0.15g置膠囊內吞服,以急通小便,此藥芳香走竄,能通行十二經,傳遍三焦,藥力較猛,切不可多用,以免傷人正氣,孕婦忌服;若由于尿路結石而致尿道阻塞,小便不通,可加用金錢草、雞內金、冬葵子、篇蓄、瞿麥以通淋利尿排石,或參考“淋證”一節治療。

           (五)脾氣不升

      1癥狀時欲小便而不得出,或量少而不爽利,氣短,語聲低微,小腹墜脹,精神疲乏,食欲不振,舌質淡,脈弱。

      2治法益氣健脾,升清降濁,化氣利尿。3方藥補中益氣湯合春澤湯。

      方中人參、黃芪益氣;白術健脾運濕;桂枝通陽,以助膀胱之氣化;升麻、柴胡升清氣而降濁陰;豬苓、澤瀉、茯苓利尿滲濕,諸藥配合,共奏益氣健脾,升清降濁,化氣利尿之功。若氣虛及陰,脾陰不足,清氣不升,氣陰兩虛,癥見舌質紅,可改用補陰益氣煎;若脾虛及腎,而見腎虛證候者,可加用濟生腎氣丸,以溫補脾腎,化氣利尿。小便澀滯者,可合滋腎通關丸。

            (六)腎陽衰憊

      1癥狀小便不通或點滴不爽,排出無力,面色觥白,神氣怯弱,畏寒怕冷,腰膝冷而酸軟無力,舌淡,苔薄白,脈沉細而弱。

      2治法溫補腎陽,化氣利尿。3方藥濟生腎氣丸。方中肉桂、附子補下焦之陽,以鼓動腎氣;六味地黃丸滋補腎陰;牛膝、車前子補腎利水,故本方可溫補腎陽,化氣行水,使小便得以通利。若兼有脾虛證候者,可合補中益氣湯或春澤湯,以補中益氣,化氣行水;若老人精血俱虧,病及督脈,而見形神萎頓,腰脊酸痛,治宜香茸丸,以補養精血、助陽通竅;若因腎陽衰憊,命火式微,致三焦氣化無權,濁陰不化,癥見小便量少,甚至無尿,頭暈頭痛,惡心嘔吐,煩躁,神昏者,治宜千金溫脾湯合吳茱萸湯溫補脾腎,和胃降逆。

      對于尿潴留的癃閉患者,除內服藥物治療外,尚可用外治法治療:

      1.取嚏或探吐法打噴嚏或嘔吐,前者能開肺氣,后者能舉中氣而通下焦之氣,是一種簡單有效的通利小便方法。其方法是用消毒棉簽,向鼻中取嚏或喉中探吐;也有的用皂角粉末0.3-0.6g,鼻吸取嚏。

      2.外敷法可用蔥白500g,搗碎,人麝香少許拌勻,分2包,先置臍上1包,熱熨約15分鐘,再換1包,以冰水熨15分鐘,交替使用,以通為度。

      3.導尿法若經過服藥、外敷等法治療無效,而小腹脹滿特甚,叩觸小腹部膀胱區呈濁音,當用導尿法以緩其急。

      注:文中涉及所有方劑藥物及治法為學習參考之用,非專業人士請勿試藥。

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